Profilaktyczne postępowanie ortotyczne w zagrożeniach patologią stóp.
Niedoskonała budowa anatomiczna stóp, często występujące wady nabyte samych stóp oraz wady postawy, brak zadowalających sukcesów w leczeniu wad wrodzonych narządu ruchu oraz odpowiedzialna funkcja statyczna i dynamiczna, jaką narzuca człowiekowi przeciążająca pionizacja i dwunożność wraz z często świadomym i nieświadomym zaniedbaniem potrzeb tego obwodowego odcinka kończyny dolnej powodują nieustanne zagrożenie powstaniem powikłań natury zdrowotnej.

Profilaktyka wad stóp w kontekście zagrożenia cukrzycą ma miejsce w następujących okolicznościach:
- stan przedcukrzycowy (nietolerancja węglowodanów),
- hiperglikemia przemijająca (cukrzyca podejrzana): ciąża, otyłość, zakażenia, farmakoterapia,
- obciążający wywiad rodzinny,
- występowanie cukrzycopodobnych objawów podmiotowych lub/i przedmiotowych bez stwierdzanej hiperglikemii (stan obserwacji).

Ortotyczne/podologiczne postępowanie kalceotyczne w okresie zagrożenia patologią stóp - szczególnie na tle cukrzycy polega na zaleceniach stosowania odpowiedniego rodzaju obuwia spełniającego wymagania obuwia dla stopy wrażliwej /cukrzycowej.

Cechy obuwia
Obuwie takie powinno spełniać - poza standardowymi zaleceniami konstrukcyjnymi dotyczącymi obuwia - potrzeby stopy wrażliwej z uwzględnieniem jej, jakże znacznej indywidualności przez zastosowanie stosownych elastycznych wkładek ortopedycznych. Materiał konstrukcyjny cholewek winien spełniać wymogi higieniczności, być miękki, elastyczny (np. skóra „higieniczna” lub t.p.).
Obuwie winno mieć konstrukcję umożliwiającą powiększanie tęgości przy pomocy zastosowanego w nim odpowiedniego rozwiązania sposobu mocowania obuwia na kończynie (sznurowadła, taśma samomocująca, materiały elastyczne itp.). Typ obuwia w przypadkach występowania istotnych zaburzeń stabilności statycznej i dynamicznej stóp winien być trzewikowy, głęboki, wykończony na brzegach cholewki w sposób nietraumatyzujący (miękki). W razie braku istotnych przeciwwskazań zalecane jest obuwie typu półbutów. Noski w obuwiu winny być obszerne i wysokie - dostosowane do potrzeb ruchu palców, ich zniekształceń oraz ewentualnego zastosowania wkładek czy pelot, ochraniaczy. Wnętrze obuwia nie powinno zawierać nieosłoniętych szwów (miękkie wykończenie). Usztywnienia powinny być maksymalnie ograniczone do zastosowania tylko elastycznej, sprężystej zakładki stabilizującej. Ściółka (forma/kształt spodów) winna być fizjologiczna. Kształt tylnej części obcasów powinien być lekki skośny (ułatwienie okresu kontaktu pięty z podłożem w fazie podparcia chodu). Podobnie nosek - od linii stawów śródstopno - paliczkowych (bal) winien wznosić się obwodowo ku górze (przekolebanie) dla potrzeb ułatwienia realizacji okresu unoszenia pięty od podłoża oraz okresu odepchnięcia się palcami od podłoża. Podeszwa wraz z obcasem powinny być konstrukcji bocznie poszerzonej (nie w części tylnej) - dla powiększenia płaszczyzny przylegania do podłoża, a zatem dla zapewnienia dobrej stabilności. Materiał spodów winien swym bieżnikiem zwiększać maksymalnie przyczepność do podłoża dla zapewnienia odpowiedniego bezpieczeństwa chodu, surowiec spodów winien być swym stopniem twardości przystosowany do potrzeb amortyzacji urazu występującego podczas kontaktu stopy z podłożem (szczególnie w części tylnej obcasów). Glanek winien być wzmocniony typowo tak, aby elastyczność i sprężystość spodu występowała w obszarze - przed głowami kości śródstopia (w miejscu typowym). Wkładki ortopedyczne profilaktyczne lub/i uwzględniające indywidualne potrzeby stóp, czy substytuty wkładek (peloty, korektory, separatory itp.) w sposób oczywisty uzupełniają obuwie, które przystosowane jest konstrukcyjnie do ich zastosowania.

Postępowanie ortotyczne w postaciach klinicznych stopy cukrzycowej (tatoń - zespoły) z uwzględnieniem uszkodzeń stóp chorych z cukrzycą (wagner - okresy)

1. Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej.
Prawie identyczny ze stopą niedokrwienną miażdżycową. Stopę cukrzycową charakteryzuje szybszy postęp zmian miażdżycowych oraz większe nasilenie powikłań niedokrwiennych i martwiczych, mniejsza możliwości wytwarzania krążenia obocznego, najczęściej współistnieją tutaj zmiany typu neuropatii czuciowej, ruchowej i autonomicznej.

Cechy: zachowanie unerwienia czuciowego, prawidłowe/wzmożone odczuwanie zwłaszcza bólu (zmiany niewidoczne - martwica tkanek wewnętrznych, drobne pęknięcia skóry itp. wywołują ból nieoczekiwany), oznaki upośledzenia ukrwienia (cienka, sucha skóra - dyshydroza, zanik tkanek miękkich, zanik włosów na skórze stopy, skłonność do powstawania pęknięć skóry pięt i innych wyniosłości w obrębie stopy, osłabienie lub zanik tętna na t. grzbietowej stopy oraz t. piszczelowej tylnej, wydłużenie czasu wypełniania żylnego powyżej 20 s., zasinienie palców lub całych stóp po opuszczeniu kończyn dolnych, bladość stóp po uniesieniu kończyny powyżej poziomu ciała, powysiłkowe bóle w okolicy kanału mięśni przywodzicieli), podatność na urazy oraz wtórną infekcję, duża destrukcja pourazowa tkanek w postaci występowania ognisk zgorzeli suchej (nie zakażonej) lub wilgotnej (zakażonej) z tendencją do łatwego rozszerzania się na podudzie i wyżej.
Występują w obrębie stopy ogniska cellulitis, w przestrzeniach międzypalcowych najczęściej infekcja grzybicza. Powolny proces gojenia ran. W razie ochłodzenia kończyny powyżej kostek kości piszczelowej i strzałkowej - nigdy nie wykonuje się amputacji poniżej kolana!... .

2. Zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej.
Upośledzenie różnych rodzajów czucia z oznakami utrzymywania względnie dobrego krążenia.
Cechy: względnie dobre ukrwienie tkanek, zachowane tętno na t. grzbietowych stopy oraz t. piszczelowej tylnej, zmniejszenie lub brak czucia dotyku, temperatury, bólu, wibracji, brak odruchów ścięgnowych w kończynach dolnych, palce młoteczkowate, nadmierne wydrążenie stopy, modzele w punktach podparcia stóp, zniekształcenia stawów, w nasilonych przypadkach - opadanie stóp, nakładanie się na w/w objawów infekcji, owrzodzeń i zapalenia kości.
Uszkodzenie autonomicznego unerwienia stopy przyczynia się do przewlekłego rozszerzenia drobnych tętnic stopy, zwiększa to jej przepływ, lecz istniejące zaburzenia dystrybucji krwi są dla stopy niekorzystne - otwierają się połączenia tętniczo - żylne, krew zaś omija właściwe łożysko odżywcze włośniczek (krążenie z punktu widzenia odżywiania staje się daremne). Niedokrwienie tkanek sprzyja powstawaniu martwicy stopy. Zwiększenie szybkości przepływu krwi i ciśnienia w krążeniu stopy wpływa wtórnie na postępujące stwardnienie tętniczek co wraz ze zwiększeniem lepkości krwi i zaburzeniami jej składu, także wtórnie doprowadza do powstawania zmian w ścianach tętniczek i włośniczek stopy (mikroangiopatia) co prawdopodobnie jest przyczyna występowania zwapnień błony środkowej tętnic. Następstwa takiego stanu powodują, że utrata czucia sprzyja powstawaniu niekontrolowanych/bezbolesnych urazów stóp - brak jest reakcji rozpoznawczych i obronnych. Występuje zwiększenie owłosienia stóp oraz oznaki pocenia się. Zaniki grup mięśni kończyn oraz stopy powodują deformacje (nadmierne wysklepienie i opadanie), zaburzenia lokomocyjne, sprzyjają urazowości naczyniowej w stosunku np. do okolic punktów podparcia (brak sprężystości i efektu amortyzacji). Szczególną postacią neuropatii stopy jest artropatia typu Charkota - obrzęk stawów, bezobjawowe pęknięcia/złamania kości, spaczone gojenie się ze zwapnieniami w tkankach okołostawowych, podwichnięcia stawowe, zapadanie się łuków i sklepień stopy, skrócenie palców, modzele.

Zalecenia: ograniczone/krytyczne zaufanie co do prawidłowości oceny warunków temperaturowych otoczenia oraz przedmiotów otaczających, bezwzględny zakaz chodzenia boso, obuwie higieniczne, miękkie, przewiewne, umiejętnie dobrane wkładki.

3. Zespół stopy cukrzycowej mieszanej.
Cechy charakterystyczne są uzależnione od stopnia zaawansowania zmian naczyniowych niedokrwiennych i neurologicznych oraz ich wzajemnego udziału procentowego w zespole. Obraz wikłają infekcje (stany zapalne tkanek miękkich, ropowice, ropnie, zgorzel wilgotna).
Zalecenia są uzależnione od potrzeb ogólnych i miejscowych.. Racjonalność i planowość decyzji postępowania ortotycznego związane są z rodzajem i stopniem uszkodzeń stopy cukrzycowej.

Stopnie uszkodzeń stóp w przebiegu cukrzycy i sposób postępowania kalceotycznego. Stopień 0: brak uszkodzeń skóry z obecnością ogniskowych zmian troficznych - rogowacenie. Obecność mnogich zniekształceń stopy (palce młoteczkowate, paluchy koślawe, obniżenie głów kości śródstopia z bolesnymi modzelami głównie pod I i V kością śródstopia, neuropatyczność stawów z występami i wyniosłościami w okolicach przystawowych, które napinają i niszczą skórę. Częste występowanie niedoczulicy lub przeczulicy skóry.

Postępowanie: Buty spełniające wymagania obuwia dla stopy cukrzycowej uzupełnione indywidualnie dostosowaną wkładką lub/i pelotami, ochraniaczami lub/i zastosowaniem skarpet silikonowych/żelowych!

Stopień 1: obecność ograniczonych głębokością tylko do skóry przewlekłych owrzodzeń.

Postepowanie: Buty spełniające wymagania obuwia dla stopy cukrzycowej uzupełnione indywidualnie dostosowaną wkładką lub/i pelotami odciążającymi istniejące owrzodzenia lub miejsca dla nich predysponowane - wkładka szczególnie miękka, obuwie szczególnie dostosowane.

Stopień 2: obecność głębokich - obejmujących ścięgna, więzadła, kości i stawy owrzodzeń.

Postępowanie: Buty spełniające wymagania obuwia dla stopy cukrzycowej (ponadrozmiarowe), uzupełnione indywidyalnie wykonaną wkładką typu ortezowego (DAFO) obejmującą swym działaniem powiększony obszar odcinka obwodowego kończyny (poza miejsca zmienione chorobowo) z zastosowaniem materiałów wewnętrznie wyścielających typu opatrunkowego. Przewidywać należy, konieczny w tym stopniu zabieg operacyjny. Po operacji zalecane jest obuwie indywidualne.

Stopień 3: obecność głębokich owrzodzeń, powikłanych zapaleniem kości lub ropniami.

Postępowanie: obuwie trójpłatowe lub obuwie typu szpitalnego (domowe) konstrukcji
odciążającej obszary owrzodzeń. Zagrożenie amputacją stopy (głównie częściową). Po amputacji częściowej zalecane jest obuwie indywidualne.

Stopień 4: obecność ograniczonej zgorzeli w obrębie przodostopia. W wypadku zgorzeli
suchej - przewidywana amputacja głównie częściowa, w przypadku zgorzeli
wilgotnej - amputacja rozległa).

Postępowanie: jak w stopniu 3.

Stopień 5: obecność zgorzeli rozległej lub obejmującej obszar całej stopy.

Postępowanie: jak w stopniu 3.

Pamiętać należy, że obok merytorycznego leczenia choroby podstawowej - postępowanie kalceotyczne, należące do postępowania ortotyczno - protetycznego ma istotne znaczenie w procesie leczenia tej skomplikowanej jednostki chorobowej - najczęściej jest ono nieodzowne.

Dr n. med. R. Tomasz Perner
Dr n. med. Cezary R. Lipiński